13 kwietnia, 2020
13 kwietnia, 2020
Badanie poziomu hormonu tyreotropowego, czyli w skrócie TSH, od dawna uznawane jest za złoty standard diagnostyki funkcji tarczycy. TSH jest wydzielany przez przysadkę mózgową, i działa na gruczoł tarczowy pobudzając go do produkcji hormonów. TSH uważany jest za tak uniwersalny marker, że wielu specjalistów nie zleca pacjentom oznaczenia poziomu hormonów tarczycy w celu oceny pracy gruczołu, tylko opiera się na pojedynczym wyniku TSH. Na szczęście od dawna wiemy na tyle dużo odnośnie fizjologii osi podwgórze-przysadka-tarczyca oraz regulacji hormonów tarczycy na poziomie tkanek, że nie ma żadnych wątpliwości, iż samo badanie TSH nie jest wiarygodnym markerem pracy tarczycy.
Jeszcze w 1910 roku naukowcy używali wyliczeń podstawowej przemiany materii (BMR) oraz niespecyficznych symptomów, aby postawić diagnozę niedoczynności oraz dobrać dawkę leku. W latach 40 tych XX wieku badanie poziomu jodu związanego z białkiem (PBI) stało się głównym markerem pracy tarczycy. Zaobserwowano wówczas, że monoterapia lewotyroksyną bardzo często zwiększała poziom PBI, często nawet ponad normę, podczas gdy monoterapia trijodotyroniną normalizowała poziom BMR , ale nie powodowała zwiększenia PBI. Kombinacja T4 i T3 powodowała normalizację PBI.
W latach 1971-1973 zostało opracowane pierwsze badanie TSH metodą radioimmunologiczną. Co ciekawe, gdy naukowcy sprawdzali pacjentów poprzednio leczonych poprzez dobór dawki do normalizacji symptomów oraz normalizacji BMR i PBI, okazywało się, że większość z nich ma zablokowane TSH. To odkrycie sugerujące używanie zbyt wysokich dawek hormonów tarczycy rozpoczęło erę zmniejszania ilości podawanego T4 (nawet do 1/2 dotychczasowej dawki). I teoretycznie od tego momentu każdy pacjent z unormowanym TSH powinien czuć się dobrze, ale wiemy, że w praktyce bardzo często tak się nie dzieje.
Hormon tarczycy jest aktywowany w środku komórki danej tkanki poprzez receptor jądrowy, czyli hormon dostaje się do środka komórki i zmienia bezpośrednio ekspresję DNA/RNA. Każda tkanka ma jednak różne zapotrzebowanie na hormony tarczycy w zależności od pory dnia, roku, stresu czy ogólnego stanu organizmu. Również przysadka potrzebuje hormonów tarczycy, tylko w przeciwieństwie do innych tkanek, przysadka jest najbardziej wrażliwym gruczołem na hormony tarczycy. Ma inny zestaw dejodynaz, czyli enzymów niezbędnych do aktywacji i dezaktywacji hormonów tarczycy. Przysadka posiada tylko enzymy aktywujące hormony tarczycy. Inne tkanki, poprzez zwiększenie i zmniejszenie poziomu odwrotnego T3, mogą aktywować lub dezaktywować hormony tarczycy.
TSH wykazuje odwrotną korelację z poziomem przysadkowego T3, ale stres emocjonalny, depresja, insulinooporność, cukrzyca, niedożywienie, stany zapalne, otyłość czy nawet proces starzenia zwiększając poziom przysadkowego T3, powodują zmniejszony poziom T3 w komórkach i tkankach, oraz zwiększony poziom odwrotnego T3 w reszcie organizmu. Przysadka jest zarówno anatomicznie, jak i fizjologicznie wyjątkowa, ponieważ reaguje inaczej na np. stres czy stan zapalny niż każda inna tkanka w ludzkim ciele. Wyżej wymienione schorzenia czy okoliczności stymulują lokalne mechanizmy tak aby zwiększyć poziom przysadkowego T3, zmniejszając TSH, a jednoczenie zmniejszając też poziom T3 w innych tkankach. Z tego powodu każdy rodzaj fizjologicznego i emocjonalnego stresu, powoduje brak korelacji przysadkowego T3 z poziomem T3 w reszcie tkanek w organizmie. Logicznie rozumując, TSH nie może być w takich przypadkach wiarygodnym markerem produkcji hormonów tarczycy.
Normalność jest względna i podobnie jest z normami TSH, które w zależności od literatury wahają się w przedziale 0,3-5,0 mU/L. Nie tak dawno niektóre polskie laboratoria obniżyły górną granicę normy do 3,5-4 mU/L. W literaturze można znaleźć również tezę, że nawet do 30% pacjentów z TSH powyżej 3.0 mU/L ma niezdiagnozowane autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Obszerne badanie z 2010 roku sugeruje ustalenie nowych norm TSH od 0.3 do 2.5 mU/L.
U pacjentów starszych, powyżej 70 roku życia, związany z wiekiem wzrost TSH, może powodować fałszywe diagnozy niedoczynności. Poziom TSH u osób starszych zazwyczaj przekraczy 6-7 mU/L nim T4 spadnie poniżej normy, co sugeruje potrzebę ustalenia norm TSH dla różnych przedziałów wiekowych.
Lekarze najczęściej zakładają, że gdy poziom aktywnych hormonów spadanie, poziom TSH się zwiększy. Pacjent z normalnym TSH uważany jest za pacjenta bez problemów z pracą tarczycy. Zahamowanie TSH poprzez fizjologiczny czy emocjonalny stres hamuje produkcję T4, powodując mniejszy poziom T4 w surowicy, ale istnieją konkurencje mechanizmy powodujące zwiększenie poziomu T4 w serum, zmniejszając jednocześnie poziom T3 w tkankach. Z tego powodu T4 jest również słabym markerem pracy tarczycy. Zahamowana konwersja T4 do T3 może myląco powodować zwiększenie poziomu T4, jednocześnie powodując zwiększoną konwersję T4 do odwrotnego T3 oraz zmniejszony wychwyt T4 (również myląco zwiększając poziom T4 w tkankach poza przysadką). Także poziom T4 w surowicy może być zwiększony, zmniejszony lub bez zmian w zależności od okoliczności, i nie musi być skorelowany z poziomem T3 w tkankach, więc tak jak TSH, T4 może być mylącym markerem wydajności tarczycy.
Wraz ze wzrostem wiedzy o złożoności funkcji tarczycy staje się coraz bardziej jasne, że poziomy TSH i T4 nie są niezawodnymi markerami poziomów hormonów tarczycy w tkankach, jak kiedyś sądzono, szczególnie przy przewlekłym obciążeniu fizjologicznym lub emocjonalnym. Często zdarza się, że pacjent skarży się na objawy niedoczynności tarczycy, ale wyniki pokazują prawidłowy poziom TSH i T4. Z tego powodu do bardziej wiarygodnej oceny funkcji tarczycy pomocne jest sprawdzenie poziomu fT3 i rT3.
Niektóre źródła sugerują, że nawet TSH powyżej 2,5 mU/L może wskazywać na zmniejszony poziom przysadkowego T3, co w praktyce oznacza mniejszy poziom T3 w całym organizmie, ponieważ poziom przysadkowy zawsze jest znacząco wyższy niż poziom w pozostałych tkankach. Dodatkowo niektórzy pacjenci wydzielają mniej bioaktywnego TSH, więc ten sam poziom TSH może inaczej stymulować aktywność tarczycy. Zmniejszono bioaktywność TSH nie jest wykrywana obecnymi testami.
Niektórzy pacjenci mają genetyczne mutacje, które wpływają na zdolność przysadki do konwersji T4 do T3.
Pacjenci objawowi, z wyższym poziomem rT3 i niższym poziomem fT3 według literatury powinni być kandydatami do terapii hormonalnej. Niski poziom SHBG może potwierdzić takie wskazanie.
Grafika poniżej przedstawia różne okoliczności powodujące mniejszy poziom komórkowego T3, który nie wpłynie na zmianę poziomu TSH.
Na dzień dzisiejszy za najbardziej optymalną ocenę funkcji tarczycy uznaje się kombinację poziomów TSH w surowicy, wolnego T3, wolnego T4, odwrotnego T3, przeciwciał anty TPO, przeciwciał anty TG oraz SHBG, które należy użyć w połączeniu z oceną kliniczną. Dodatkowo można wykorzystać BMR. Samo poleganie na TSH w celu oceny wydajności tarczycy pacjenta świadczy o niezrozumieniu fizjologii tarczycy i nie powinno mieć miejsca. U pacjentów stosujących niektóre leki (np. metformina, interferon), suplementy (np. tyrozyna, biotyna, jod), u palaczy, u trenujących czy też u pacjentek stosujących doustną antykoncepcję lub HTZ, trzeba wziąć pod uwagę, że poziom TSH może być przekłamany.
Źródła:
